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Kenneth B. Liegner, M.D., P.C.
Médecine Interne Et Critique Lyme Borreliosis Et Désordres Relatifs De Soin
Route De 8 Barnard
Armonk, New York 10504
273-2121
REMARQUE DEVANT LE COMITÉ D'ASSEMBLÉE DE NYS DE LA SANTÉ, PRÉSIDÉE PAR RICHARD GOTTFRIED, ALBANY, NOVEMBRE 27, 2001.
La Maladie Chronique De Lyme
Je souhaite saisir l'occasion de remercier Richard Gottfried et le comité d'Assemblée de la santé d'assembler cette audition.
Je voudrais vous dire brièvement de mon fond. Je suis un né et nouveau Yorker multiplié et moi aiment le bel état de New York. J'ai reçu un diplôme de l'université de Colombie à New York City et de l'université médicale de New York dans Valhalla, New York où j'ai été élu à la société médicale d'honneur d'alpha d'Omega d'alpha en ma année junior. J'ai reçu un diplôme en second lieu dans ma classe et ai été attribué le prix de Conrad Engerud Thuraldsen en anatomie. Je suis conseil certifié dans la médecine interne et ai été formé et certifié dans la médecine critique de soin. Pendant ma formation j'ai fait une année complète de pathologie anatomique et ai exécuté 20-30 autopsies complètes.
Je suis entré dans le cabinet privé dans Armonk en 1985, ne se rendant pas compte alors que j'ai eu plunked vers le bas au milieu de ce qui était d'être une épidémie burgeoning de la maladie de Lyme. Comme beaucoup d'autres spécialistes des maladies organiques, j'ai commencé à voir des patients par la maladie de Lyme.
La maladie de Lyme est font tic tac-transmissible la maladie infectieuse provoquée par le spirochete, burgdorferi de Borrelia. Mieux connu pour l'éruption de "boudine", le genou gonflé, et la paralysie de Bell, elle s'avère être une maladie infectieuse très complexe avec des effets systémiques aussi bien que des manifestations diverses affectant différents systèmes d'organe tels que la peau, systèmes visuels et auditifs, joints, système nerveux et coeur. Pour vous donner que un sens de la portée large des manifestations s'est associé à la maladie, référez-vous svp au document 1, un contour d'un exposé j'ai présenté Chicago en 1998.
La gamme des manifestations liées à la maladie de Lyme avait continuellement augmenté.
Il peut être difficile de distinguer la maladie de Lyme d'un certain nombre d'autres désordres aux lesquels elle peut considérablement ressembler comprenant l'arthrite rheumatoid, la sclérose en plaques, le lupus, le syndrome chronique de fatigue, le fibromyalgia, la maladie de Lou Gehrig, la maladie d'Alzheimer et d'autres.
Beaucoup de personnes qui s'avèrent avoir la maladie de Lyme n'avoir aucun souvenir d'un attachement et des évaluations de coutil changeant entre 20 et 80% de ceux avec la maladie ayant le souvenir de l'éruption liée à la maladie. Déterminer la maladie de Lyme peut parfois être coupe tout à fait claire et positif concluant mais faux comme les résultats d'essai négatifs faux peuvent se produire. Ainsi le jugement du médecin de traitement en faisant un diagnostic clinique est crucial. l'Au-dessus-confiance sur les essais imparfaits peut avoir comme conséquence le manque de traiter la véritable maladie de Lyme quand elle est présente, qui peut avoir des conséquences désastreuses pour des patients.
Les patients qui examinent le négatif sur les essais standard mais qui ont vraiment la maladie (le sous-ensemble séronégatif) peuvent être les plus malades.
Il y a précédent suffisant pour l'expression variable de la sévérité dans les maladies infectieuses selon l'immuno-réaction d'un patient. Dans la lèpre, par exemple, les patients ayant une immuno-réaction vigoureuse peuvent contenir la maladie avec la maladie douce résultante. Ceux avec une immuno-réaction inefficace ont une lèpre plus dévastatrice, avec le défaut de forme et la perte d'annexes.
Pour la plupart, les centres médicaux scolaires ont limité leurs études au sous-ensemble séropositif seulement. Analyse en même temps disponible à certains centres de recherches ont pu démontrer l'infection active dans les patients qui examinent le négatif sur les essais standard; un tel essai n'est pas généralement à la disposition des médecins de pratique.
Quand j'ai commencé la première fois à voir des patients présentant la maladie de Lyme au milieu des années 80 je les ai trouvés ne me suis pas toujours comporté la manière que les livres les ont indiqués devraient. Certains répondraient favorablement au traitement antibiotique mais quand le traitement a été arrêté ils ont rechuté pour répondre seulement encore à la réinstitution de la thérapie antibiotique et pour rechuter de nouveau quand le traitement a été arrêté. Il a commencé à naître sur moi que ceci pourrait être une infection chronique qui pourrait être traitée mais ne pas être peut-être traitée avec des antibiotiques. Pour cette raison j'ai graduellement rallongé la durée du traitement que j'ai offert des patients.
Beaucoup d'ouvriers honorables de partout dans le monde ont indépendamment montré que l'organization de la maladie de Lyme est capable de la survie dans des centres serveurs animaux et humains en dépit d'application de thérapie antibiotique, y compris les antibiotiques intraveineux intensifs (documents 2.3.4.5.6.7). Ce semble dans certains cas l'infection peut supporter pour des mois ou des années et même la vie normale du centre serveur en dépit de l'application du traitement antimicrobien.
Une telle infection chronique peut induire une grande variété de manifestations pathologiques toutes les deux directement et négocié par l'immuno-réaction. Le traitement antibiotique peut être regardé, puis, comme suppressif plutôt que vraiment curatif dans ces cas-ci. Les résultats de l'infection dépendent de l'immunogenetics de patients, de la virulence de la contrainte du borrelia, et des effets d'autres Co-infections faire tic tac-soutenues. La réponse individuelle est très variable et des rapports couvrants au sujet de ce qui constitue le traitement suffisant ne peuvent pas être faits. Quelques individus peuvent être guéris avec le traitement. Comme dans d'autres maladies spirochetal, certains peuvent écrire une phase latente de l'infection qui n'exige pas nécessairement la suite du traitement. Cependant, rechutent et ont besoin pour les besoins de retraitement est une possibilité qui doit être considérée et les personnes qui ont eu le besoin de la maladie de Lyme d'être suivi soigneusement au-dessus de longues périodes.
En raison de mon fond et formation que j'ai commencé à voir les personnes plus complexes et plus sérieusement plus malades avec la maladie chronique et neurologique. Je voudrais partager avec vous le cas d'un des patients le plus sérieusement malades que je me suis inquiétés de. Le cas exemplifie certains des problèmes liés au diagnostic et au traitement de la maladie de Lyme. En outre je présente le cas succinctement en quelques minutes. Pour faire se rapporter une compréhension plus détaillée du cas svp à mon article sur le meningoencephalomyelitis chronique qui présente le cas en détail (document 7, affaire 2). L'épouse du patient, qui sera un orateur plus tard aujourd'hui, m'a donné le consentement pour révéler son identité.
Cas de Martin Eisenhardt:
Un outdoorsman datant de 61 ans, un résidant du Caire, NY, a développé une éruption rouge pamplemousse-classée un automne de cuisse de 1985. Sa signification n'a pas été appréciée et aucun traitement n'a été donné. L'hiver et le printemps suivants il a développé des symptômes neurologiques sérieux et l'examen liquide spinal a montré la méningite lymphocytique. Un Lyme ELISA était négatif pour quelle raison la possibilité de la maladie de Lyme a été escomptée. Il a été diagnostiqué avec l'"vasculitis" (une inflammation des vaisseaux sanguins) et traité avec de la prednisone et les agents immunosuppressifs de chimiothérapie (de cancer) avec la détérioration progressive à juste au-dessus d'un état végétatif. En 1988 il a eu un Lyme positif ELISA au ruisseau pierreux de SUNY et a été traité avec deux semaines de Rocephin intramusculaire (ceftriaxone) avec le léger avantage. En 1992 il a été transféré au centre nordique d'hôpital de Westchester dans le bâti Kisco, New York afin de pour être réévalué par moi. Il s'est avéré dans l'epilepticus de statut (saisies continues). (diapositive 1: Balayage de CT de cerveau). Basé sur son histoire je l'ai sentie probablement qu'il a eu la maladie neurologique chronique de Lyme. J'ai dû défendre ma décision pour l'admettre à mon hôpital et pour le traiter (document 8). Les essais en laboratoire initiaux étaient peu concluants. Un de mes collègues m'a exprimé son avis que la meilleure chose qui pourrait arriver au patient était de mourir et a une autopsie. Son épouse certainement n'a pas senti de cette façon. Elle l'a senti a mérité une chance d'être traité, et j'ai convenu. Il a été traité pour un mois avec Rocephin intraveineux quotidien et pendant environ une année avec une fois par semaine l'"impulsion" Claforan (cefotaxime).
Bien qu'il ait été déjà très sévèrement cerveau endommagé quand il a été placé sous mon soin il s'améliorait toujours modestement comme garanti pour par le service de soins de santé publique de Greene County qui s'était occupé de lui pendant des années (document 9). Le traitement avec les antibiotiques intraveineux a été discontinué vers la fin du printemps 1993 après quoi il a été traité avec les antibiotiques oraux. Il a succombé à sa maladie juillet 1993.
Une autopsie complète a été exécutée par Jeff Hubbard, M.D. du laboratoire de cintreuse, droite ici à Albany.
Voici les photographies de l'autopsie montrant une image du cerveau de coupe montrant le hydrocephalus (perte de substance)(Slide de cerveau 2) et d'une vue microscopique de tissu de cerveau avec meningoencephalomyelitis chronique fleuri (diapositive 3). La microscopie électronique du tissu de cerveau a montré des structures compatibles avec des borreliae (diapositive 4); PCR de cerveau était positif pour la détection de l'ADN de l'organization de Lyme (diapositive 5) [ tous les deux par Dagmar Hulinska, Ph.D. du laboratoire de référence de Borrelia de la République Tchèque ], et son fluide spinal étaient très fortement positifs pour la détection de l'antigène d'OspA et des complexes immuns Lyme-spécifiques au laboratoire de recherches de Patricia Coyle de neurologue à l'université de l'Etat de New York au ruisseau pierreux, indiquant la présence de l'infection active en dépit du traitement qu'il avait reçu.
La maladie de ce patient était extrêmement grave, toutefois ce n'est pas une caisse d'isolement.
J'ai eu affaire au cours des 15 dernières années avec beaucoup d'autres patients très sérieusement malades dont les systèmes nerveux sont endommagés ou détruits par l'infection.
J'ai eu un certain nombre d'autres morts dus directement de la maladie de Lyme dans ma pratique, incluant dans un enfant de 7 ans (voir le document 10). Cet enfant s'améliorait sur le traitement antibiotique intraveineux. Un appel réussi au médecin de revue d'IntraCorp de Cigna a eu comme conséquence la prolongation du traitement de 3 à 6 mois (document 11). Quand le critique de médecin (les politiques de corporation de CIGNA suivant) a nié davantage de traitement intraveineux, l'epilepticus incontrôlable de statut s'est reproduit en dépit de la thérapie maximale d'anticonvulsant.
Elle est morte dans un délai d'un mois de cessation de traitement antibiotique intraveineux.
La littérature du monde contient également de nombreux rapports des résultats mortels dans la maladie de Lyme (voir les références), mais cette information n'a pas reçu des autorités d'emphase et de santé publique (document 12), des compagnies d'assurance et leurs consultants en matière payés INSIS de médecin cette maladie de Lyme n'est pas une maladie mortelle.
Je devrais m'empresser d'ajouter que contrairement à ces cas dévastateurs, quand la maladie de Lyme est correctement diagnostiquée et convenablement intensivement traitée avant que les dommages neurologiques irréversibles se soient produits, rétablissement à un plus grand ou moins d'ampleur est la règle.
J'ai eu des cas innombrables dans ma pratique où le traitement intensif a reconstitué les individus très compromis au statut normal ou presque normal où ils peuvent apprécier une qualité de la vie satisfaisante et satisfaisante par opposition à une de misère et de souffrance totales.
Il est essentiel que le traitement des médecins soit permis d'exercer leur jugement clinique individuel quant au choix et méthode d'administration d'agent antimicrobien (par exemple oral, intramusculaire ou intraveineux) et la durée du traitement unencumbered par interférence de tiers.
Les polémiques au sujet de la nature de la maladie de Lyme et ce qui constitue le traitement approprié pour lui le besoin d'être mis dans la perspective. À la fin du 20ème siècle, la discussion amère a fait rage dans la profession médicale au sujet d'une autre maladie spirochetal, syphilis. Il y avait polémique amère au-dessus de ce qui a constitué le traitement approprié, la durée du traitement, et les critères pour le traitement. Il y avait un chaos des régimes de traitement et des préférences privées (document 13). Cela a pris à la science médicale plus de 400 ans pour comprendre le syphilis comme maladie infectieuse de multi-system chronique qui évolue avec le temps.
Nous sommes mais 25 ans dans comprendre l'infection spirochetal connue sous le nom de maladie de Lyme.
Dans le syphilis c'est un dictum bien-admis que des symptômes neurologiques de progrès dans les patients présentant un diagnostic antérieur du syphilis et en l'absence d'une cause alternative claire pour des symptômes devraient être traité plus loin avec des antibiotiques, indépendamment des résultats d'essai. Il y a de priorité suffisante dans la littérature de syphilis pour le seronegativity et l'infection persistante chronique en dépit de l'application antérieure de la thérapie antibiotique (voir les documents 14.15).
Une différence importante entre la polémique de syphilis du tournant du 20ème siècle et la polémique de Lyme à la fin du 21th siècle est l'existence et l'influence du secteur des assurances. Metropolitan Life Insurance Company ont eu un rôle formateur important dans la création des instituts nationaux de la santé (document 16). Ceci soulève la question de l'influence anormale continue possible du secteur des assurances en établissant des priorités nationales de santé publique.
Le printemps 2000, la société infectieuse des maladies de l'Amérique (IDSA) a édité des directives de pratique pour le traitement de la maladie de Lyme. Elle a affirmé qu'il n'y avait aucune évidence significative que 'la maladie chronique de Lyme 'existe comme entité diagnostique séparée et qui là n'est aucun rôle pour le traitement avec des antibiotiques au delà derrière un ou la plupart des deux mois pour n'importe quel cas de la maladie de Lyme (document 17). Les compagnies d'assurance ont "glommed sur" à ces directives et refusent par habitude le remboursement aux assurés pour le traitement antibiotique oral et intraveineux se prolongeant au delà de 60 jours. Les directeurs d'avantage de pharmacie de compagnie d'assurance maintiennent les modèles de prescription de médecin. Les médecins dont la prescription a modelé ne se conforment pas aux directives d'IDSA ont été visés et rapportés aux départements d'état de la santé pour des investigations pour la mauvaise conduite médicale. Elle est un "aucun perdent" la proposition pour le secteur des assurances. Ceci emmêle de tels médecins dans un processus administratif coûteux, stressant et long qui les pique individuellement contre la vastes puissance et ressources de l'état et compromet leurs réputations professionnelles, pratiques et solvabilité financière. Même si ils gagnent, ils perdent. Il envoie un message de refroidissement aux médecins de troupe et mine l'autonomie professionnelle des médecins. Pas étonnamment, les personnes avec la maladie chronique de Lyme ont la difficulté croissante trouvant n'importe quel médecin vouloir n'importe où les voir.
Pour le moins les directives d'IDSA sont fortement scientifiquement polarisées; à plus mauvais elles peuvent être franchement frauduleuses.
Le document omet une masse d'articles de la littérature pair-passée en revue mondiale démontrant la réalité de l'infection persistante chronique en dépit du traitement antibiotique antérieur. Aucun clinicien qui s'occupent réellement de la majorité de patients ayant la maladie chronique de Lyme n'a été invité à participer à rédiger les directives. L'académicien unique dans l'IDSA connu pour préconiser l'existence de la maladie chronique de Lyme a été purgé du comité rédigeant le document. Que quelques membres de comité impliqués dans la création des directives ont eu des rapports financiers de longue date avec le secteur des assurances n'a pas été révélé dans la publication. Le manque de révélation des conflits potentiels d'intérêt pour la recherche et les publications pair-passées en revue a été le sujet d'un éditorial récent dans le journal de l'association médicale américaine, décriant de telles pratiques pour des raisons d'éthique médicale (document 18).
Le plus grand obstacle simple au progrès mal nécessaire à l'étude des méthodes améliorées de diagnostic et de traitement pour la maladie de Lyme est le démenti persistant chronique de l'infection persistante chronique dans la maladie. Un tel démenti, face tellement à l'évidence objective à l'effet contraire, doit être regardé comme type de pathologie sociale.
La question a été soulevée, ce qui est syphilis tertiaire sans bactérie spirochetal Treponema pallidum?
De même un doit demander, ce qui est la maladie chronique de Lyme sans burgdorferi de Borrelia de spirochete?
Ce qui est favorisé car le "niveau du soin" pour la maladie chronique de Lyme est négligence médicale, une vaste expérience de fait et fortuite de Tuskegee, dont les sujets malchanceux sont vos constituants.
Mesdames et messieurs du comité, vous pouvez faire quelque chose au sujet de l'it(Document 19).
Merci de votre attention.
Kenneth B. Liegner, M.D.
Sommaire des documents:
Document 1
La Maladie Disséminée par KB De Liegner Lyme: Diagnostic Et Contour De Treatment(Talk). Base de la maladie de Lyme, département de l'Illinois de la santé, académie de l'Illinois de la pratique en matière de famille et département du comté de cuisinier de la santé. Chicago Mars 23, 1998.
Document 2
Liegner KB, Shapiro JR, Ramsay D, Halperin AJ, Hogrefe W, Kong L. Recurrent Erythema Migrans en dépit de traitement antibiotique prolongé avec de la minocycline dans un patient présentant l'infection de persistance de burgdorferi de B.. J Amer Acad Derm 1993;28:312-4.
Document 3
Quantification de Straubinger RK. PCR-Based des organizations de burgdorferi de Borrelia dans les tissus canins sur une période de 500-Day Postinfection. Microbiologie 2000;38:2191-2199 De J Clin.
Document 4
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Document 5
Liegner KB, Agricola MD, Bayer JE, La Maladie Chronique De Duray PH Lyme (CLD): Un Dilemme Coûteux. Programme et résumés, conférence internationale VI sur Lyme Borreliosis. Résumé. P012M. Bologna, Italie, Juin 19-22, 1994.
Document 6
La Maladie De Liegner KB Lyme: La poursuite sensible des réponses. (Commentaire D'Invité). Microbiologie 1993;31:1961-1963 De J Clin.
Document 7
Liegner KB, Duray P, Agricola M, Rosenkilde C, Yannuzzi L, Ziska M, Tilton R, Hulinska D, Hubbard J, Fallon B. Lyme Disease et le spectre clinique de Meningoencephalomyelitides chronique Antibiotique-Sensible. J Spirochetal et Dis Faire tic tac-soutenu 1997;4:61-73.
Document 8
Lettre de Liegner KB au vice-président pour l'admission d'affaires médicales, d'hôpital nordique de Westchester et le traitement défendants centraux de M. Eisenhardt, août 4, 1992.
Document 9
Lettre du service de soins de santé publique du comté de Greene concernant Martin Eisenhardt, statut en réponse au traitement.
Document 10
Encéphalite progressive mortelle de CR de Liegner KB et de Jones suivant un attachement non traité de coutil de cerfs communs dans un comté de Fairfield de 7 ans, enfant du Connecticut. [ abstrait ] conférence de VIII internationale sur la maladie et autre de Lyme les maladies Faire tic tac-soutenues naissantes, Munich, Allemagne, juin 1999.
Document 11
Lettre de Liegner KB au médecin de revue de CIGNA IntraCorp.
Document 12
CDC, Division des maladies infectieuses Vecteur-soutenues. Home Page De la Maladie De Lyme: la "maladie de Lyme est rarement, si jamais, mortel."
Document 13
Brandt Am. Aucune Balle Magique. Une histoire sociale de la maladie vénérienne aux Etats-Unis depuis 1880. Pression D'Université D'Oxford, 1985.
Document 14
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Document 15
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Document 16
Durcissez le VA. inventant la politique de recherches de NIH. Federal Biomedical, 1887-1937. L'Université Press.Baltimore.1986 De Johns Hopkins.
Document 17
Généraliste de Wormser, et Al. Directives de pratique pour le traitement de la maladie de Lyme. Directives de la société infectieuse des maladies de l'Amérique. Clin Infectent Dis 2000;31:1-14.
Document 18
Davidoff et Al. Patronage, profession d'auteur, et Accountability.[Editorial].JAMA 2001;286:1232-1234.
Document 19
Liegner KB.(Preface) en cercle de Murray P. The Widening. Un Pionnier De Lyme Dit Son Histoire. Pression De Rue Martin, New York 1996.
RÉFÉRENCES: LA MALADIE CHRONIQUE ET NEUROLOGIQUE DE LYME
(CAS MORTELS Y COMPRIS)
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